No webinar, os médicos tiveram a oportunidade de esclarecer dúvidas com o Dr. Flavio Rezende. Veja abaixo algumas perguntas que foram feitas.
Pergunta: Há algo sobre CBD na dor de pós-operatório e outras formas de analgesia para dor aguda e não crônica?
Resposta do Dr. Flávio: Sim, Existem algumas referências e artigos interessantes sobre o tema. Sugiro a leitura dos artigos abaixo.
- A Multicenter Dose-escalation Study of the Analgesic and Adverse Effects of an Oral Cannabis Extract (Cannador) for Postoperative Pain Management
Anesthesiology 2006; 104:1040–6
- The Analgesic Potential of Cannabinoids
J Opioid Manag. 2009 ; 5(6): 341–357.
- Cannabis and Pain Treatment—A Review of the Clinical Utility and a Practical Approach in Light of Uncertainty
January 2020 Volume 11 Issue 1 _e0002
Pergunta: O efeito de modulação pré-sináptica do CBD apresenta o fenômeno de tolerância. Há necessidade de ajuste de dose ao longo do tempo de uso?
Resposta do Dr. Flávio: Como toda medicação com efeito anticonvulsivante, pode haver necessidade de ajustes de dose no transcurso do tratamento, em especial devido a interações eventuais com outros fármacos. O efeito de tolerância e dependência parece não acontecer da mesma forma que ocorre com os benzodiazepínicos, por exemplo. Outro aspecto importante que deve ser ressaltado: devido à ausência de receptores Cb1 e Cb2 no tronco cerebral, não há relatos de overdose associada aos derivados canabinoides.
Referência:
Practical Considerations in Medical Cannabis Administration and Dosing.
Eur J Intern Med 2018 Mar;49:12-19 doi: 10.1016/j.ejim.2018.01.004.Epub 2018 Jan 4.
Pergunta: O único laboratório que produz óleo nacional, realiza a própria extração aqui no país? Direto da planta de cannabis ou apenas importa e embala por aqui? A qualidade do produto nacional eh comparável aos importados ?
Resposta do Dr. Flavio: A legislação nacional não permite a plantação de cannabis no Brasil. A norma que regulamenta a comercialização é a RDC 327 da ANVISA, que dispõe sobre os procedimentos para a concessão da Autorização Sanitária para a fabricação e a importação, bem como estabelece requisitos para a comercialização, prescrição, a dispensação, o monitoramento e a fiscalização de produtos de cannabis para fins medicinais e dá outras providências.
Link abaixo:
Pergunta: Alguma sugestão para controlar o efeito colateral de diarreia?
Resposta do Dr. Flávio: O efeito adverso diarreia aconteceu em 31% dos pacientes no grupo CBD X 10% no grupo placebo no estudo de Devinski, publicado no New England Journal of Medicine. Na maioria dos casos não houve necessidade de descontinuação da medicação. Na prática, várias intervenções podem ser feitas, como redução da dose, uso de probióticos e eventualmente o uso de racecadotril (medicação anti-secretória intestinal).
Referência:
Devinsky O, Cross JH, Laux L, et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet Syndrome.
N Engl J Med 2017;376(21):2011–2020. doi:10.1056/nejmoa1611618
Cannabidiol Adverse Effects and Toxicity
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7052834/pdf/CN-17-974.pdf
Pergunta: Dentre as patologias que respondem aos canabinoides, qual melhor aplicação do cannabigerol entre elas?
Resposta do Dr. Flávio: Existem diversas evidências pré-clínicas que apontam para efeitos interessantíssimos no metabolismo, na dor crônica e em condições inflamatórias. Além disso, parece atuar, da mesma forma que que o CBD na redução dos efeitos adversos relacionados ao THC.
Referência:
Could the Combination of Two Non-Psychotropic Cannabinoids Counteract Neuroinflammation? Effectiveness of Cannabidiol Associated with Cannabigerol.
Medicina 2019, 55, 747; doi:10.3390/medicina55110747
Pergunta: Como o CBD pode atuar melhor no período menstrual em quem tem um aumento de crises epiléticas?
Resposta do Dr. Flávio: Sem dúvida há relatos de pacientes que apresentam piora das crises convulsivas no período catamenial (catamenial epilepsy). Não existirem estudos clínicos dos canabinoides especificamente nesta condição. Outra dificuldade é o fato de dados mais sólidos serem produzidos a partir de população pediátrica.
Referência: Catamenial Epilepsy: Update on Prevalence, Pathophysiology and Treatment From the Findings of the NIH Progesterone Treatment Trial.
Seizure 2015 May;28:18-25.
doi: 10.1016/j.seizure.2015.02.024. Epub 2015 Feb 23
Pergunta: Qual a dose indicada para pacientes idosos com demência que têm insônia e agitação noturna?
Resposta do Dr. Flávio: Como toda intervenção médica que envolva pacientes com demência e agitação noturna, a recomendação é iniciar com doses baixas e ajustar lentamente quaisquer terapias farmacológicas. O raciocínio se aplica aos derivados canabinóides. Na maioria dos casos, a dose inicial é a equivalente a 25mg de CBD, com ou sem THC. A dose pode ser lentamente escalonada até o efeito desejado.
Referências:
Protocolo em curso:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32059690/
Artigo de revisão:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7151062/
Pergunta: Algum estudo sobre tratamento de Alzheimer?
Resposta do Dr. Flávio: A literatura médica possui diversos estudos clínicos e pré-clínicos sobre o uso de derivados canabinoides na doença de Alzheimer e demências.
Referência sugerida:
Cannabinoids for the Neuropsychiatric Symptoms of Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Can J Psychiatry 2020 Jun;65(6):365-376.
doi: 10.1177/0706743719892717. Epub 2019 Dec 13.
Pergunta: No caso da encefalopatia epiléptica (criança), há indicativos de melhor efeito da terapêutica por CBD isolado ou THC?
Resposta do Dr. Flávio: Apesar de os estudos mais robustos terem demonstrado de forma definitiva que o CBD isolado (purificado) é eficaz e seguro no tratamento de pelo menos duas formas de epilepsias fármaco resistentes (Dravet e Lennox Gastaut), existem diversos estudos que apontam a eficácia do CBD com ou sem THC no tratamento de diversas formas de epilepsias. Recomendo a leitura do excelente artigo do Dr. Fabrício Pamplona/Unicamp. Ficou demonstrado recentemente, em revisão sistemática, que os extratos enriquecidos com CBD – que possuem outros canabinóides na composição – são tão eficazes quanto o extrato isolado de CBD no tratamento de epilepsias fármaco resistentes. As doses necessárias para atingir o efeito terapêutico são menores, o que corrobora a hipótese do efeito entourage (comitiva) dos extratos com canabinoides.
Referência:
Potential Clinical Benefits of CBD-Rich Cannabis Extracts Over
Purified CBD in Treatment-Resistant Epilepsy: Observational Data Meta-analysis.
Can J Psychiatry 2020 Jun;65(6):365-376.
doi: 10.1177/0706743719892717. Epub 2019 Dec 13.
Pergunta: No caso do uso da Cannabis para dor crônica, qual é o tempo médio de uso do produto para poder começar a sentir os efeitos do tratamento?
Resposta do Dr. Flávio: O tempo para o início do efeito deve levar em consideração diferentes variáveis, como a etiologia da dor (músculo esquelética, neuropática, visceral, somática). Também deve-se levar em consideração a cronicidade e gravidade de cada caso. Em geral os estudos apresentam desfechos clínicos entre 4 e 8 semanas. Portanto é importante informar a todo paciente que faça uso de cannabis medicinal que os efeitos podem não surgir imediatamente, sendo necessários ajustes ao longo das semanas.
Referência:
The Analgesic Potential of Cannabinoids
J Opioid Manag. 2009 ; 5(6): 341–357.
Pergunta: Para o tratamento dos transtornos de ansiedade, o canabidiol associado ao THC é mais eficaz do que o canabidiol puro?
Resposta do Dr. Flávio: Existe uma revisão sistemática muito interessante publicada no periódico Lancet Psychiatry, que aborda as evidências dos canabinoides na psiquiatria. É uma área em franca expansão. No tema ansiedade, parece que as apresentações com baixas concentrações de THC são mais eficazes no controle da ansiedade que as apresentações no CBD isolado.
Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis
Published Online October 28, 2019
https://doi.org/10.1016/ S2215-0366(19)30401-8
Dosage, Efficacy and Safety of Cannabidiol Administration in Adults: A Systematic Review of Human Trials
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7092763/pdf/jocmr-12-129.pdf
Pergunta: Existe algum evidência clínica ou pré-clínica do THC em distúrbios neurocognitivos?
Resposta do Dr. Flávio: Sim. Existem diversos trabalhos. Recomendo a seguinte referência:
Artigo de revisão:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7151062/
Pergunta: Para depressão o canabidiol associado ao THC é mais eficaz?
Resposta do Dr. Flávio: Existe uma revisão sistemática publicada no periódico Lancet Psychatry, que aborda as evidências dos canabinoides na psiquiatria. É uma área em franca expansão. No tema “depressão”, os resultados ainda são bastante inconsistentes. Os estudos ainda não conseguiram provar, sob o ponto de vista científico, benefícios claros na depressão recorrente, por exemplo. Outras condições, como a ansiedade, parecem apresentar melhor resposta e benefícios com uso dos derivados canabinoides.
Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis
Published Online October 28, 2019
https://doi.org/10.1016/ S2215-0366(19)30401-8
Pergunta: Há necessidade de fazer pausas no uso depois de um certo tempo? Há alguma possibilidade de tolerância ou sensibilização de receptores (up ou down regulation?)?
Resposta do Dr. Flávio: Não existe nenhuma evidência da necessidade de pausas no tratamento com derivados canabinoides, devido à tolerância ou sensibilização. Outro aspecto importante que deve ser ressaltado: devido à ausência de receptores Cb1 e Cb2 no tronco cerebral é que não há relatos de overdose associada aos derivados canabinoides.
Recomendo este artigo de revisão.
Pergunta: Você prescreve o CBD para adultos que têm diagnóstico de epilepsia parcial complexa e do lobo frontal?
Resposta do Dr. Flávio: Sim, apesar dos estudos que levaram à aprovação do CBD terem sido conduzidos em pacientes com formas graves de epilepsias fármaco resistentes, há diversos ensaios do uso do CBD em formas focais de epilepsias.
Referências:
Dosage, Efficacy and Safety of Cannabidiol Administration in Adults: A Systematic Review of Human Trials https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7092763/pdf/jocmr-12-129.pdf
Cannabidiol Improves Frequency and Severity of Seizures and Reduces Adverse Events in an Open-Label Add-On Prospective Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30100226/
Pergunta: Alguma sugestão para minimizar os efeitos contralaterais da diarreia e inapetência?
Resposta do Dr. Flávio: Na prática, várias intervenções podem ser feitas, como a redução da dose, uso de probióticos e eventualmente o uso de racecadotril (medicação anti-secretória intestinal).
Referências:
Devinsky O, Cross JH, Laux L, et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet Syndrome.
N Engl J Med 2017;376(21):2011–2020. doi:10.1056/
nejmoa1611618
Cannabidiol Adverse Effects and Toxicity
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7052834/pdf/CN-17-974.pdf